Le VHD : un virus mal traité !

Le VHD est un virus défectif chez l'homme : l'infection ne se développe que chez des patients également infectés par le VHB. Cette double infection résulte d'une coinfection ou d'une surinfection d'un patient préalablement infecté par le VHB. Le pronostic d'une hépatite B est aggravé par le VHD.
Dix pour cent des patients infectés par le VIH en Seine-Saint-Denis possèdent des marqueurs d'infection par le VHD. Ces hépatites chroniques D évoluent rapidement vers la cirrhose dans 60 à 70% des cas.

Le diagnostic d'infection repose sur des marqueurs directs : Ag-HD et ARN viral, et indirects : anticorps de type IgG ou IgM anti-HD.
L'ARN du VHD est désormais remboursé par les organismes de protection sociale. Ce test est essentiel pour évaluer la charge virale présente dans l'organisme d'une personne touchée par ce virus. Sa connaissance permet de déterminer l'urgence ou non d'un traitement par interféron.

Une grande variabilité génétique

Cette variabilité est très importante (37%) pour l'isolat japonais qui représenterait un 2e sous-groupe de VHD. Récemment, un 3e sous groupe possédant jusqu'à 45% de différence nucléotidique a été décrit au Pérou.
L'analyse à un temps donné d'une souche virale chez un même patient montre une population hétérogène de molécules d'ARN du VHD. Au cours d'infections chroniques, un taux de mutations très important a été décrit.

Une Multiplication associée au VHB

Dans l'espèce humaine, le virus se multiplie dans le foie. La fixation et la pénétration du VHD se font grâce aux protéines d'enveloppe dérivées du VHB.
Une interaction spécifique avec les Ag-HBs du VHB serait alors nécessaire avant de permettre la sortie du VHD de la cellule. L'Ag-HBs du virus de l'hépatite B est indispensable dans le cycle du VHD.
Cependant, la présence du VHB n'est pas indispensable à la réplication de l'ARN du VHD. Il est classique de constater que l'infection par le VHD inhibe la réplication du VHB.

Où le trouve-t-on ?

L'infection par le VHD est un problème majeur de santé publique. La proportion de porteurs Ag-HBs infectés par le VHD est estimée à 5%. Il existerait donc 25 millions de personnes infectées par le VHD dans le monde.
L'épidémiologie du VHD est caractérisée par l'existence de zones d'endémie dans le bassin méditerranéen (notamment sud de la France), dans certaines régions d'Europe de l'Est, au Proche-Orient, en Afrique sud-saharienne et dans certaines régions d'Amérique latine. Des épidémies d'hépatites delta ont été observées à Naples en 1977, chez les Indiens Yupca du Venezuela en 1981, en Colombie, au Brésil et enfin en République Centre-africaine. Ces épidémies sont caractérisées par leur gravité .
Les lésions cutanées des enfants (impetigo, gale, maladies de peau) favorisent la transmission du VHD.

Dans les régions de faible endémie, la transmission parentérale du VHD est la plus fréquente et concerne les groupes à risque d'infection pour le VHB.
Cette transmission parentérale s'effectue par les produits sanguins et les seringues chez les toxicomanes.Le risque par échange de seringues contaminées des toxicomanes est élevé. La prévalence du VHD chez les toxicomanes porteurs du VHB varie de 17 à 98%. Des épidémies d'hépatites D fulminantes ont été décrites chez les toxicomanes des États-Unis et d'Europe de l'Ouest.
La transmission s'effectue aussi par voie sexuelle.
Dix pour cent des patients infectés par le VIH en Seine-Saint-Denis possèdent des marqueurs d'infection par le VHD.

Oui c'est grave !

Au cours d'une surinfection, la multiplication du VHD est massive et les lésions hépatiques sont sévères. Il se développe une hépatite aiguë symptomatique chez 50 à 70% des patients. Une hépatite fulminante peut également survenir plus fréquemment que lors d'une infection isolée par le VHB. La surinfection entraîne fréquemment une hépatite chronique active (HCA). Ces hépatites chroniques D évoluent rapidement vers la cirrhose dans 60 à 70% des cas.

Chez les patients infectés par le VIH, une des caractéristiques est l'absence d'inhibition de la réplication du VHB par le VHD. La gravité des poly-infections à VHB plus VHD et VHC chez les patients infectés par le VIH peut entraîner la mort par hépatite avec microstéatose et insuffisance hépatocellulaire majeure.

La prévention d'abord

La prévention d'une infection au virus de l'hépatite D a pour but d'éviter la co-infection VHD-VHB et la surinfection du VHD chez les porteurs de l'Ag HBs. La vaccination contre le VHB est le seul moyen efficace de lutte contre une coinfection. Des vaccinations spécifiques du VHD qui seraient utiles chez le sujet porteur chronique de l'Ag-HBs sont à l'étude.

Traitement Année Zéro

Les traitements actuels sont expérimentaux et peu efficaces.

Lors d'une hépatite D chronique, seuls les interférons (IFN) alpha ou gamma diminuent, temporairement, la virémie et améliorent quelque peu la maladie hépatique. D'après plusieurs études, 50% seulement des patients traités par Interféron ont une diminution temporaire de la réplication. Les doses sont diminuées si la tolérance est médiocre et le traitement est arrêté si le taux des transaminases ne diminue pas. L'Interféron agirait indirectement en partie sur la réplication du VHD par immunomodulation ou par son action anti-VHB. La corrélation entre une guérison à long terme et la perte de l'Ag-HBs suggère qu'un traitement efficace contre le VHB le serait aussi contre le VHD.

Des études sont nécessaires afin de trouver d'autres thérapeutiques. La meilleure compréhension du cycle viral et de la structure des protéines fourniront de nouvelles cibles antivirales. On évoque la L-FMAU (clevudine).
En savoir plus sur la recherche thérapeutique sur la L-FMAU (clevudine, laboratoire Triangle)/ Suite /

La transplantation inéluctable ?

La transplantation hépatique est envisagée dans le traitement des hépatites fulminantes des cirrhoses VHB/VHD décompensées.